Ástríður Stefánsdóttir

Heilbrigðisþjónusta og hnattvæðing

Yfirskrift þessarar umfjöllunar er heilbrigðisþjónusta og hnattvæðing. Tilefni þess að ég fór að íhuga þau mál voru afskipti mín af innflytjendum á Íslandi og aðgangur þeirra að íslenskri heilbrigðisþjónustu við komu til landsins. Mér þótti þar ýmsu ábótavant og fann augljósa tregðu bæði í löggjöf okkar og einnig meðal þeirra sem stýrðu heilbrigðisstofnunum að sinna þeim sem nýkomnir voru til landsins og voru ekki íslenskir ríkisborgarar til jafns við þá sem bjuggu fyrir í landinu. Aðgengið gat verið flókið og dýrt fyrir þá sem ekki nutu sérstakra réttinda í krafti trygginga og milliríkjasamninga. Heilbrigðisþjónustan virtist því vera gæði sem einungis voru veitt þeim sem höfðu til hennar unnið fremur en að hún væri þjónusta veitt fyrst og fremst á grundvelli þarfa.

Þó innflytjendur séu enn viðkvæmur jaðarhópur í íslensku samfélagi er vandi þeirra þó ekki í brennidepli þessa dagana. Því miður er hætta á að fátækt geti hér á Íslandi ýtt einstaklingum út á jaðar samfélagsins og hindrað aðgengi að gæðum eins og heilbrigðisþjónustu. Ég mun því í þessum pistli hafa í huga stöðu beggja þessara hópa enda er hún oft samtvinnuð. Ég byggi að miklu leyti á umfjöllun Alþjóðaheilbrigðismálstofnunarinnar um þessi mál. Árið 2003 var gefin út skýrsla frá þeim sem bar heitið :“International Migration, Health & Human Rights”. Tveimur árum síðar eða 2005 kom svo út önnur skýrsla: “Human rights, Health and Poverty Reduction Strategies. Efni beggja á fullt erindi í umræðu um heilbrigðismál á Íslandi.

Ég mun hér færa rök fyrir því að allir eigi að hafa jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu og að slíkur aðgangur eigi fyrst og fremst að ráðast af þörf einstaklingsins fyrir þjónustuna. Mikilvægt sé að hvorki þjóðerni né geta einstaklingsins til að greiða fyrir heilbrigðisþjónustuna stýri því hvernig þessum gæðum sé dreift. Það sé réttlætismál en einnig nauðsynlegt til að virða faglegan grunn læknisstarfsins.

Ég mun byrja á því að minnast stuttlega á fólksflutninga í heiminum í dag og helstu skýringar á þeim. Í framhaldi af því skoða alþjóðlegar samþykktir um aðgengi að heilbrigðisþjónustu og að lokum minnast á grundvöll að fagmennsku heilbrigðisstarfsfólks og sjá hvernig það tengist þeim alþjóðlegu samþykktum sem kynntar voru um aðgang að heilbrigðisþjónustu.

Fólksflutningar, efnahagur og heilbrigði

Á árinu 2003 voru 175 milljónir manna eða 2,9% af íbúum jarðarinnar staðsettir annars staðar en í heimalandi sínu. Ástæður þessara fólksflutninga geta verið af ýmsum toga[1]. Langstærsti hlutinn eða 120 milljónir, voru einstaklingar sem höfðu yfirgefið land sitt vegna efnahagsástæðna og voru í starfi í öðru landi. Oft voru þetta farandverkamenn með takmarkaðan rétt í dvalarlandinu (migrant workers). Þó efnahagsástæður og fátækt séu sennilega öflugustu kraftarnir sem drífa þennan fólksflutning áfram eru inni í þessari tölu einnig einstaklingar sem eru að flýja stríðshrjáð svæði, náttúruhamfarir og pólitískar ofsóknir svo dæmi séu nefnd. Einnig geta verið um að ræða ferðamenn og námsmenn. Vinnumarkaður landa á norðuhveli jarðar hefur um árabil verið háður því vinnuafli sem hér er vísað til. Mikil þensla var t.d. í hagkerfinu hér á Íslandi og sterk krafa um innflutning á vinnuafli sem væri ódýrara en það sem var til staðar í landinu.

Einnig er vert að benda á að áhrif stríðs á búsetu eru í dag mun meiri en t.d. í byrjun síðustu aldar. Skýrist það af auknu mannfalli í stríðsátökum meðal óbreyttra borgara. Í upphafi 20. aldar voru óbreyttir borgara 5% þeirra sem féllu í stríðsátökum. Sú tala hafði aukist upp í 15% í fyrri heimstyrjöld og var komin í 65% í lok síðari heimstyrjaldar. Árið 1990 var þessi tala komin í 90%. Það þýðir með öðrum orðum að í stríðsátökum eru einungis 10% þeirra sem falla hermenn 90% eru óbreyttir borgara það er konur, börn og gamalt fólk. Stríð eru ekki lengur háð á eiginlegum vígvöllum þau eru þess í stað háð á milli stríðandi hópa á götum úti, þar sem skotið er út um glugga íbúðabygginga, og barist meðal almennra borgara. Meðal annars vegna þessa breytta forms hefur fjöldi flóttamanna vegna stríðsátaka vaxið úr rúmum 2 milljónum 1974 í tæpar 30 milljónir á árinu 2004.

Það eru því miður engin teikn á lofti um að á næstu árum muni draga úr muninum á milli ríkra þjóða og fátækra, náttúruhamförum og hættunni á stríðsátökum í  heiminum. Nægir því til stuðnings að minnast á hlýnun jarðar og þær ógnir sem henni fylgja. Sá hópur einstaklinga sem staðsettur er utan heimalands síns og er jafnvel án nokkurs heimalands á að óbreyttu vafalaust fremur eftir að stækka.

Það er mikil hætta á því að þeir sem sífellt eru aðkomufólk í sérhverju samfélagi séu utanveltu og njóti ekki þeirra almennu grunngæða sem öllum eiga að vera tryggðir.[2] Í alþjóðlegri umræðu þykir því mikilvægt að huga sérstaklega að þessum hópi í þeirra dvalarlöndum[3].  Það sem getur gert stöðu innflytjenda erfiða fyrstu mánuðina í dvalarlandinu er að þessi hópur oft líklegri til að bera smitsjúkdóma en þeir sem fyrir eru í landinu eða jafnvel veikjast fyrst eftir flutninginn. Skýring þessa er sú að oft er verið að fara af svæðum þar sem fátækt er mikil og tíðni tiltekinna smitsjúkdóma eins og berkla er há og yfir á svæði þar sem auðlegð er meiri, heilbrigðisástand íbúa almennt betri og tíðni  smitsjúkdóma eins og berkla og Gulu er lág. Landflutningunum sjálfum og þeim breytingum sem þeir valda fylgir einnig aukið álag og óvissa um eigin stöðu. Kvíði, örvænting, svefnleysi og þunglyndi eru þar vel þekktir fylgifiskar.[4] Oft er hér um að ræða einstaklinga sem eru í láglaunastörfum og ráða því ekki við þann kostnað sem því fylgir að leita til læknis í nýju landi. Tungumálaerfiðleikar ásamt lítilli þekkingu á þeim rétti sem þeir hafa gerir það að verkum að þeir njóta hennar ekki í sama mæli og aðrir. Oft er staðan sú að innflytjendur nýta sér fyrst og fremst heilbrigðisþjónustu í gegnum slysa-og bráðadeildir. Ástæða þess getur verið sú að þeir hafi ekki aðgang að annarri læknisþjónustu eða vegna vinnu sinnar stendur þeim ekki til boða þjónusta á vinnutíma og þurfa því að leita læknis á kvöldin eða um helgar. Þessi takmarkaði aðgangur ásamt því að oft á tíðum þurfa þeir að borga mun meira fyrir þjónustuna en aðrir sem búa í landinu getur leitt til þess að þeir leita ekki til læknis fyrr en í óefni er komið[5]. Sjúkdómar greinast þá seint og meðferð getur orðið dýr og jafnvel ekki eins árangursrík[6]. Innflytjendur sem eru óöruggir um stöðu sína treysta auk þess ekki alltaf heilbrigðisstarfsfólki í hinu nýja landi.  Þeir geta einnig verið hræddir við að leita til lækna þar sem þeir líta á þá sem hluta hinna opinberu yfirvalda. Mikilvægt er því að læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk starfi sem mest sjálfstætt og óháð opinberum yfirvöldum eins og lögreglu eða útlendingaeftirliti. Mikilvægt er að þau séu til dæmis ekki skyldug til að tilkynna hverjir hafa leitað til þeirra. Slíkt samstarf myndi grafa undan trausti til heilbrigðisstarfsmanna og gæti gert stöðu þeirra sem þurfa á þjónustunni að halda enn verri[7].

Alþjóðaréttindasáttmálar kveða skýrt á um þann grundvallarrétt sem hver manneskja hefur til heilbrigðisþjónustu. Það að setja takmarkanir á þennan rétt eða neita einstaklingum um hann eykur hættuna á því að þeir sem ekki eru innfæddir verði útskúfaðir og að þeir hafi ekki aðgang að þó þeirri þjónustu sem að jafnaði stendur almenningi til boða í dvalarlandinu.[8] Rökin sem sett hafa verið fram gegn því að hafa heilbrigðisþjónustu á sömu forsendum fyrir alla, óháð uppruna og lengd dvalar í landinu byggjast á fyrirframgefnum hugmyndum um stöðu innflytjandans. Í fyrsta lagi þeirri skoðun að staða einstaklingsins í dvalarlandinu fjarri sínu upprunalandi sé fyrst og fremst á hans eigin ábyrgð. Hann hafi valið þá stöðu sem hann er í. Hér er litið fram hjá þeirri staðreynd að flestir þeir sem ferðast á milli landa með þessum hætti gera það af illri nauðsyn oft til að bjarga lífi sínu og afkomu sinni og fjölskyldu sinnar, sú staða sem þeir eru í er því sjaldnast óskastaða. Í öðru lagi er því haldið fram að innflytjandinn hafi ekki unnið sér inn rétt til að njóta þjónustunnar á sama verði og aðrir þar sem hann hafi ekki greitt skatt til landsins. Það sé óréttlátt að þeir njóti sem ekkert hafi lagt til. Hér litið fram hjá þeirri staðreynd að hnattvæðingin og flæði ódýrs vinnuafls eru áhrifamiklir þættir í hagkerfi Íslands og flestra landa og rangt að líta svo á að þeir verkamenn sem vinna þá vinnu leggi ekkert til þess. Í þriðja lagi hafa heyrst raddir þess efnis að þetta yrði of dýrt fyrir skattgreiðendur og þær hömlur sem eru á aðgengi að heilbrigðisþjónustunni fyrir þá sem eru nýkomnir til landsins séu nauðsynlegt aðhald til að koma í veg fyrir að aðrir flykkist hingað til að nýta sér okkar heilbrigðisþjónustu. Ef þetta myndi gerast þá yrði hún allt of dýr fyrir skattborgarana.  Það að bjóða til dæmis farandverkamönnunum sem stoppa stutt við upp á sama aðgang að heilbrigðisþjónustu og aðrirlandsmenn fá væri þá í samræmi við þessi rök ekki nauðsyn heldur fremur eitthvað göfugt og merki um sérstakan kærleika verkafólkinu til handa. Sumir myndi jafnvel líta á slíkt sem bruðl á þrengingartímum. Ef litið er til almennra hugmynda um mannréttindi er þó annað upp á teningnum . Samkvæmt þeim hugmyndum ber ríkisstjórnum, sem eru aðilar að samþykktum þeirra, skylda til að bjóða upp á heilbrigðisþjónustu fyrir alla einstaklinga sem dvelja innan þeirra lögsögu. Við eigum ekki að einblína á þjóðerni, rétt sé að líta á alla menn jafna í þessu tilliti.[9]

Í niðurlagi skýrslu þeirrar sem ég hef vitnað til hér að ofan um mannréttindi, heilbrigðisþjónustu og fólksflutninga sem gefin var út af Alþjóðaheilbrigðismálstofnuninni  birtist hliðstæð hugsun þar sem landamæri ríkja eru ekki lengur það sem skiptir máli. Fólksflutningar um heiminn eru staðreynd. Fólk fer frá stöðum þar sem er lítil vinna til staða þar sem vinna er í boði. Ekki vegna löngunar eða ævintýramennsku heldur af nauðsyn. Samfélög eru háð þessu hreyfanlega vinnuafli. Þegar stefna ríkja er mörkuð í heilbrigðismálum og lög eru sett er ítrekað mikilvægi þess að vera meðvitaður um þetta og ganga út frá mannréttindahugsjóninni[10].  Í niðurlagi skýrslunnar segir orðrétt:

Við erum fjarri þeirri grundvallar breytingu sem nauðsynleg er í þá veru að líta á þá sem yfirgefa heimaland sitt sem “heimsborgara” og “rétthafa” óháð því hvaðan þeir koma og hvert þeir fara. Slík grundvallarbreyting á afstöðu krefst tíma, umræðu, nákvæmra upplýsinga, góðs vilja og umfram allt pólitísks vilja.

Þessi ummæli hér að ofan sýna að heimsmynd okkar og staða er breytt. Ef gæta á jafnræðis verður að líta á okkur sem borgara í heimsríkinu. Fólk flyst á milli staða, vinnumarkaðurinn er opinn og í einhverjum skilningi er líf okkar allra samtvinnað á þessari jörð. Við höfum í raun orðið áþreyfanlega vör við þessa staðreynd í íslensku efnahagslífi á undanfarnum mánuðum og árum þó með ólíkum hætti sé.  Þjóðin stendur ekki ein og sér einangruð frá umheiminum, hvort heldur á uppgangtímum né heldur í kreppu. Það hefur aldrei verið jafn ljóst og nú að lágmarksréttindi til samfélagslegra gæða eins og heilbrigðisjónustu getur ekki einskorðast við þjóðerni og landamæri. Hún þarf að fylgja einstaklingnum. Um það þarf að ríkja alþjóðleg sátt. Við sjáum þessa hugmynd um jafnan aðgang ítrekað í alþjóðlegum sáttmálum og umræðu. Í skýrslu Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar sem vitnað var til hér að ofan segir:

Alþjóðlegar mannréttindayfirlýsingar viðurkenna svo ekki  verður um villst að mannréttindi, þar með talið heilsutengd réttindi, nái til allra einstaklinga, innflytjenda, flóttamanna og þeirra sem eru án þjóðernis.

Þrátt fyrir tregðu í löggjöf einstakra ríkja þá virðist vera vilji fyrir því á alþjóðlegum vettvangi að verja stöðu þeirra sem höllum fæti standa og eiga ekki skjól innan sinna dvalarlanda. Hér eru í veikastri stöðu einstaklingar sem sífellt ferðast á milli landa í leit að vinnu og dvelja stutt á hverjum stað. Ef dvölin er stutt t.d. innan við sex mánuði er ólíklegt að þeir nái að vinna sér inn þau réttindi sem almenningur í landinu hefur.  Rök þeirra sem telja óþarft að jafna aðgengið  að þjónustunni standa eins og greint var frá hér að ofan á veikum grunni. Við erum í vaxandi mæli háð hvert öðru og erum því fremur eins og borgarar í alheimsríkinu. Í þessu ljósi er það réttlætismál að einstaklingar sem flytjast endurtekið á milli landa í leit að vinnu hafi sama aðgang að heilbriðgisþjónustu og þeir sem geta búið alla ævi í heimalandi sínu.

Heilbrigðisþjónusta og fagmennska

Ég hef í þessari umfjöllun haldið á lofti þeirri hugsjón að heilbrigðisþjónusta eigi að vera öllum opin og aðgengi að henni jafnt. Hún sé ekki dæmi um þjónustu sem nauðsynlegt sé að vinna sér inn fyrir á nokkurn hátt til að eiga að henni aðgengi. Hún sé ekki háð skilyrðum og því ekki dæmi um þjónustu sem sumir hafi aðgang að en ekki aðrir. Hún sé grunnþjónusta sem eigi að ganga yfir alla á sama hátt án tillitis til þjóðernis, efnahags og stöðu svo dæmi sé tekið. Hana eigi að veita á grundvelli þarfa. Það að sinna þeim sem eru veikir  sé því dæmi um að uppfylla grundvallarmannréttindi. Þetta rímar vel við þá sýn sem almennt er vitnað til þegar rætt er um starf læknisins og fagmennsku heilbrigðisstarfsfólks. Í bókinni Medical Education; Past, Present and Future, skilgreinir höfundurinn Kenneth C. Calman hlutverk læknisfræðinnar á þann veg:

„Hlutverk læknisfræðinnar er að þjóna samfélaginu með því að vinna stöðugt að því að bæta heilsu, heilbrigðisþjónustu og lífsgæði fyrir einstaklinginn og þjóðina“ (ísl.þýð. höf.)[11]

Þetta endurspeglast í siðareglum lækna (ísl) en í fyrstu grein þeirra segir:

Lækni ber að virða mannslíf og mannhelgi. Læknir skal leitast við að hjálpa heilbrigðum til að varðveita heilsu sína og sjúkum til að öðlast heilbrigði að nýju.

Læknir skal rækja starf sitt af vandvirkni og samviskusemi án tillits til eigin hagsmuna, persónulegra skoðana, stjórnmála, þjóðernis, trúarbragða, kynþátta, kynferðis, kynhneigðar eða annarra utanaðkomandi áhrifa. [12]

Það sem mig langar að vekja athygli á með því að setja fram þessar skilgreiningar eru tengsl þeirra við hugmyndir okkar um fagmennsku: hvað það merkir að starfa faglega og tilheyra fagstétt. Er ég hér að vísa til enska orðsins „profession“. Til eru margar skilgreiningar á þessu heiti en það mun upphaflega vera rakið til þess að lýsa yfir opinberlega eða með öðrum orðum að gefa opinbert loforð.  Skilgreining sú á „profession“ sem ég ætla að vitna til er einföld. Ég tel raunar að hún eigi ágætlega við lækna og aðra þá sem starfa innan heilbrigðisþjónustunnar.  Hún hljómar svo:

 “Starf  fagmannsins felur í sér nauðsynlega þjálfun, sem er fræðileg í eðli sínu og krefst þekkingar og einnig lærdóms til aðgreiningar frá þeim störfum sem einungis krefjast tiltekinnar leikni. Starfið er unnið að mestu leyti fyrir aðra, ekki fyrst og fremst í eigin þágu og fjárhagslegur ávinningur er ekki hinn viðurkenndi mælikvarði á árangur”. (ísl.þýð.höf)[13]

Skilgreiningar þessar orða það sem almennt er ekki rætt en flestir vita. Hún minnir okkur jafnframt á þá staðreynd að læknisstarfið er byggt á loforði til þeirra sem þurfa á þjónustu læknisins að halda, loforði til þeirra sem eru veikir. Það á í eðli sínu að vera óeigingjarnt. Mælikvarðinn á árangur er ekki mældur í árstekjum, árangurinn er metinn á skala heilsu, heilbrigðis og þjáningar. Í augum læknisins er manneskjan sú sama alls staðar í heiminum.  Það sem varðar lækninn felst í sjúkdómum þeirra sem til hans leita[14]. Hann gerir sér grein fyrir að allir eru færir um að veikjast og þjást, um það snýst köllun læknisins.  Læknirinn er því í starfi sínu blindur á landamæri og efnahag. Í þessu felst styrkleiki fagstéttarinnar traust fólks á þeim og virðingin fyrir starfi þeirra.

Þær skilgreiningar á starfi læknisins sem ég dreg hér fram leggja því áherslu á að læknirinn fer ekki í manngreinarálit, hann mismunar ekki sjúklingum eftir þjóðerni eða efnahag. Þar liggja tengslin við mannréttindi.  Það sem einkennir einmitt hugmynd okkar um mannréttindi er að þau eru algild í þeim skilningi að þau eiga við allar manneskjur jafnt. Þau eiga að tryggja virðingu sérhvers einstaklings og mannhelgi óháð stöðu og uppruna.

Í raun eru allar aðrar nálganir erfiðar fyrir lækninn og alla þá sem starfa í heilbrigðisþjónustu. Annars konar nálgun skapar togstreitu á milli þeirrar hugsjónar sem starfið snýst um og þeirrar kröfu sem gerð væri  til fagmanneskjunnar lagalega.

Ef litið er til stöðu Íslands í dag er einmitt brýn ástæða til að muna úr hvaða jarðvegi og eftir hvaða hugsjónum heilbrigðisstéttir starfa. Hættan á því að það skapist í samfélaginu jaðarhópur sem ekki hefur greiðan aðgang að heilbrigðisþjónustunni er mikil. Að auki er rétt að benda á að  Íslendingar ekki lengur fyrst og fremst vinnuveitendur í heimsþorpinu,  þeir eru nú einnig „vinnuafl“ sem ferðast á milli landa í leit að betri afkomu. Við þurfum því að vera sjálfum okkur samkvæm þegar við tryggjum rétt allra. Við þurfum að tryggja jafnan rétt allra þeirra sem eru innan okkar lögsögu og leggja okkar af mörkum til að aðrar þjóðir gangi fram og tryggi rétt þeirra þegna sem eru innan þeirra lögsögu til fullrar heilbrigðisþjónustu. Við verðum að koma í veg fyrir að það myndist hér hópar, hvort sem er vegna þjóðernis eða efnahags, sem ekki njóta sömu gæða og aðrir. Það að láta slíkt viðgangast gefur því undir fótinn að við höfum ekki öll sama manngildi og grefur því undan mikilvægi mannréttinda. Það væri veikleiki á heilbrigðiskerfinu og í andstöðu við hugsjón og köllun þeirra sem þar starfa. Starfsaðstæður þar sem læknar falla í þá gryfju að þjóna sumum meira en öðrum og sumum ekki hafa áhrif á sjálfsmynd stéttarinnar og mun þegar fram líða stundir breyta sýn almennings á lækna og heilbrigðiskerfið.

Ég skora á Vilborgu Jóhannsdóttur lektor við Menntavísindasvið Háskóla Íslands og Freyju Haraldsdóttur nemanda í Þroskaþjálfafræðum við Háskóla Íslands að skrifa næsta pistil.

Ástríður Stefánsdóttir er dósent, siðfræðingur og læknir.

[14] Sjá Siðareglur Lækna